Die Plaque-Psoriasis (Schuppenflechte)

Wie häufig ist die Psoriasis?

Die Psoriasis (Schuppenflechte) ist eine systemische, chronisch-entzündliche Erkrankung, die hauptsächlich Manifestationen an der Haut zeigt.1 Die Hautveränderungen (Plaques) können nur an einigen Stellen auftreten oder den ganzen Körper betreffen. Sie sind meist symmetrisch, scharf begrenzt, und sind mit weißen oder silbernen Schuppen bedeckt. Die Patienten leiden zudem unter Juckreiz, Stechen und Schmerzen.2

Die Schuppenflechte zählt zu den häufigsten Hauterkrankungen. Weltweit sind etwa 125 Millionen3 Menschen betroffen, in Deutschland leben über zwei Millionen Psoriasis-Patienten4 . Männer und Frauen erkranken ähnlich häufig.2 In Abhängigkeit vom Erkrankungsbeginn teilt man die Psoriasis in eine Typ-1-Psoriasis (Frühtyp) und eine Typ-II-Psoriasis (Spättyp) ein. Patienten mit Typ-I-Psoriasis machen ca. 75 Prozent aller Psoriasis-Patienten aus. Sie erkranken typischerweise vor dem 40. Lebensjahr, mit einem Erkrankungsgipfel in der zweiten Lebensdekade. 25 Prozent der Psoriasis-Patienten werden der Typ-II-Psoriasis zugeordnet. Sie berichten nach Erreichen des 40. Lebensjahres erstmals von Krankheitserscheinungen, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen der fünften und sechsten Lebensdekade.

In Deutschland leiden über 2 Millionen Menschen an Psoriasis.

Weltweit leiden etwa 125 Millionen Menschen an Psoriasis.3 In Deutschland sind es über 2 Millionen.4

Welche Psoriasis-Formen gibt es?

Abhängig von der Art der Hautveränderungen, dem Erscheinungsort, dem Alter bei Erkrankungsbeginn und dem Krankheitsverlauf wird die Schuppenflechte in mehrere Formen unterteilt:2

Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris):

  • Die häufigste Art der Schuppenflechte, betrifft zwischen 58 % und 97 % aller Patienten.2
  • Entzündlich-rote, scharf abgegrenzte, erhabene, trockene, Plaques verschiedener Größe, zumeist bedeckt mit silbrigen oder weißen Schuppen.
  • Befällt die Kopfhaut und den Bereich hinter den Ohren, die Streckseiten der Unterarme und Unterschenkel (bes. Ellbogen und Knie), Rumpf, Gesicht, Handflächen, Sohlen und Nägel.

Psoriasis der Körperfalten:

  • Betrifft zwischen 12 % 5 und 26 % 2 aller Psoriasisfälle.
  • Tiefrote oder weiße, flache, scharf abgegrenzte, feuchte Flecken oder Plaques, zumeist keine Schuppen.
  • Befällt fast ausschließlich beugbare Körperstellen – Achselhöhlen, Ellenbeugen, Falten unter der Brust, Nabel, Leisten, Genitalbereich, Gesäßspalte, Kniekehlen und andere Körperfalten.

Psoriasis guttata:

  • Betrifft zwischen 0,6 % und 20 % der auf Psoriasis diagnostizierten Personen und tritt zumeist in der Kindheit und Jugend auf.2
  • Rötliche, tropfenförmige Papeln und Plaques, hauptsächlich an Rumpf, Armen und Beinen.
  • Der Beginn der Erkrankung ist mit einer Streptokokkeninfektion der oberen Atemwege und vorausgehenden Hautsymptomen verbunden.2

Psoriasis pustulosa:

  • Betrifft zwischen 1,1 %2 und 12 %5 aller Psoriasisfälle
  • Verschmelzende Pusteln, mit nichtinfektiösem Eiter gefüllt.
  • Befällt entweder kleine Gebiete wie die Handflächen, Fingerspitzen, Nägel und Fußsohlen oder kann nach einem Auslöser in einer einzigen Episode auf der ganzen Körperoberfläche auftreten

Psoriasis erythrodermica

  • Betrifft zwischen 0,4 %2 und 7 %5 aller Psoriasisfälle.
  • Starke Rötung und Abschuppung eines Großteils der Körperoberfläche.
  • Die schwerste Art der Erkrankung, potenziell lebensbedrohlich, da sie Hypothermie, Hypoalbuminamie und hyperzirkulatorische Herzinsuffizienz zur Folge haben kann.

 

Welche Symptome verursacht die Psoriasis?

Bei Plaque-Psoriasis verdickt und verhornt die Oberhaut (Epidermis) und es bilden sich gerötete, erhabene und schuppige Läsionen an der Hautoberfläche (Plaques) als Folge der unkontrollierten Teilung von Keratinozyten. Dies beeinträchtigt die Barrierefunktion der Haut. Die Plaques können überall am Körper auftreten.6  Besonders häufig betroffen sind die Kopfhaut und der Bereich hinter den Ohren, die Streckseiten der Unterarme und Unterschenkel (bes. Ellbogen und Knie), Rumpf, Gesicht, Handflächen, Sohlen und Nägel.2

Typische Symptome bei der Plaque-Psoriasis sind:5

  • Schuppung der Haut und / oder Kopfhaut
  • Juckreiz
  • Hautrötung
  • Schwellung der Haut
  • Brennen der Haut
  • Blutung der Haut

    Die Prävalenz der Nagelbeteiligung (Nagelpsoriasis) bei allen Psoriasis-Patienten mit unterschiedlichen Psoriasis-Formen liegt zwischen 4,2 und 69 %.2 Veränderungen der Nägel können zusammen mit dem Befall der Haut oder auch alleine auftreten und das einzige Symptom der Psoriasis sein. Die Nagelpsoriasis kann neben ästhetischen Einschränkungen zu Funktionseinschränkungen der Hände führen.2

    Betroffene sind durch eine Psoriasis häufig stark in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt.2 Oft leiden sie unter Brennen und Jucken der Plaques.2 Sind erkrankte Hautpartien für andere sichtbar, fühlen sich viele Patienten stigmatisiert und stark belastet.7 Die Erkrankung kann Betroffene physisch und auch mental stärker beeinträchtigen als z. B. koronare Herzkrankheiten, maligne Erkrankungen oder Diabetes mellitus.8

    Die Ergebnisse aktueller Forsa-Umfragen in der deutschen Bevölkerung zeigen: In vielen Fällen waren die Befragten gegenüber Psoriasis-Patienten voreingenommen. Oftmals ist die Erkrankung noch nicht als solche akzeptiert. So würden zum Beispiel 27 % der Befragten keine Partnerschaft mit einem Betroffenen eingehen und 23 % der Befragten nicht mit einem Betroffenen ins Schwimmbad gehen.9 Die Lebensqualität ist bei etwa einem Drittel der Psoriasis-Patienten stark beeinträchtigt.10 

    Typische Symptome bei Plaque-Psoriasis sind Schuppung der Haut und/oder Kopfhaut, Juckreiz, Hautrötung, Schwellung der Haut, Brennen der Haut und Blutung der Haut.

    Mit welchen weiteren Erkrankungen kann die Psoriasis einhergehen?

    Mit den Hauterscheinungen bei Schuppenflechte gehen häufig systemische Entzündungsreaktionen einher. So können zahlreiche Begleiterkrankungen entstehen.

    In Deutschland erkranken etwa 20 % der Psoriasis-Patienten zusätzlich zu ihren Hauterscheinungen an einer Psoriasis-Arthritis (Abbildung).11  Auch Übergewicht, Diabetes mellitus, Bluthochdruck bzw. Fettstoffwechselstörungen und in der Folge ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko wurden bei Psoriasis-Patienten häufiger beobachtet als in der Normalbevölkerung.12  Das Risiko für rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, Depressionen bzw. Angststörungen ist bei Plaque-Psoriasis ebenfalls erhöht.13,14 Wichtig für die Betroffenen ist daher eine ganzheitliche Behandlung. Neben der medikamentösen Therapie können Patienten davon profitieren, wenn psychosoziale Probleme und Begleiterkrankungen in der Behandlung mitberücksichtigt werden und sie lernen, Triggerfaktoren zu vermeiden.

     

    Gelenkbeteiligung bei Psoriasis-Arthritis.

    Wodurch wird eine Psoriasis ausgelöst?

    Die Ursache der Psoriasis ist ungeklärt, es gibt allerdings Hinweise auf eine genetische Veranlagung.15 So geht man heute davon aus, dass ein Kind mit einem erkrankten Elternteil mit einer Wahrscheinlichkeit von 16 % ebenfalls erkrankt. Leiden beide Eltern an Schuppenflechte, steigt das Risiko auf ca. 50 %.16

    Die Rolle des Immunsystems ist derzeit ein Hauptschwerpunkt der Forschung.2 Demnach nimmt die Interleukin (IL)-23/T17-Helferzellen (TH17)-Achse offenbar eine zentrale Rolle ein.17  Für die psoriatische Entzündung scheint IL-23 das entscheidende Zytokin zu sein, das die Vermehrung und das Überleben der pathogenen TH17-Zellen reguliert.17 Sowohl IL-23 als auch TH17-Zellen sind in psoriatischen Plaques im Vergleich zu gesunder Haut vermehrt zu finden.18

    IL-23 wird vor allem von dendritischen Zellen und Makrophagen produziert und bindet an den IL-23-Rezeptor der TH17-Zellen. Dadurch stimuliert es das Überleben und die vermehrte Teilung (Proliferation) der TH17-Zellen. Diese bilden daraufhin verschiedene weitere Zytokine, wie IL-17, IL 22 und TNF-α. Diese Effektorzytokine wirken auf die Keratinozyten ein und führen zu einer übermäßigen Teilung der Keratinozyten (pathologische Hyperproliferation) (Abbildung). In der Folge kommt es zur Bildung von Plaques, dem klinisch typischen Bild der Plaque Psoriasis.17

    Zahlreiche äußere und innere Triggerfaktoren können die Psoriasis auslösen, z. B. leichte Verletzungen, Sonnenbrand, Infektionen, Arzneimittel oder psychische Belastungen und Stress.2

    Am Entzündungsprozess bei Psoriasis sind aktivierte dendritische Zellen, IL-23, TH 17, IL-17, IL-22, TNFα, Keratinozyten und Zytokine beteiligt.

    Entzündungsprozess bei Psoriasis (mod. nach 19).

    Wie wird die Psoriasis diagnostiziert?

    Die Diagnose der Psoriasis basiert vor allem auf dem klinischen Erscheinungsbild der Läsionen. So kann beispielsweise das Auspitz-Phänomen wegweisend sein: Werden Schuppen psoriatischer Plaques entfernt, kommt es zu multiplen, feinen Blutungen. Auch Hautveränderungen an den typischen Prädilektionsstellen sowie die Beteiligung der Nägel lassen auf eine Psoriasis schließen. Gelegentlich kann es schwierig sein, eine Schuppenflechte von einem nummulären Ekzem, Tinea oder einem kutanen Lupus zu unterscheiden, bei Psoriasis guttata ist Pityriasis rosea eine wichtige Differentialdiagnose. In seltenen Fällen muss eine Mycosis fungoides ausgeschlossen werden. Bei intertriginöser Lokalisation müssen Intertrigo und Candidiasis in Betracht gezogen werden. In manchen Fällen ist die histologische Beurteilung von Biopsien aus den Grenzregionen der Hautläsionen zur Diagnosestellung nötig (Abbildung).2

    Der Schweregrad der Psoriasis wird häufig mit dem sogenannten PASI-Score (Psoriasis Area and Severity Index) ermittelt. Er beschreibt die Dicke, Schuppung und Rötung der psoriatischen Läsionen. Zudem berücksichtigt er das Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche an Kopf, Rumpf, Armen und Beinen. Bei maximaler Schwere der Psoriasis kann der PASI einen Wert von 72 erreichen. Um die Wirksamkeit einer Behandlung zu beurteilen, wird in Studien häufig eine Verbesserung des PASI-Ausgangswerts um mindestens 75 % (PASI-75-Ansprechen) herangezogen. Aber auch PASI-90- und PASI-100-Ansprechen werden in Studien bewertet und gewinnen immer mehr an Bedeutung. Der PASI-Wert gibt keine direkte Auskunft über die psychische Belastung. Die Lebensqualität von Psoriasis-Patienten kann z. B. mit dem Patientenfragebogen DLQI (Dermatology Life Quality Index) erfasst werden. Auskunft über den Anteil der betroffenen Körperfläche bei Psoriasis gibt der BSA (Body Surface Area)-Wert.

    Die Diagnosestellung der Psoriasis erfolgt durch den Arzt.

    Wie wird eine Psoriasis behandelt?

    Als Folge neuer Erkenntnisse zur Pathogenese der Schuppenflechte im vergangenen Jahrzehnt hat sich das Therapiespektrum deutlich erweitert. Neben individuellen Faktoren richtet sich die Auswahl der Behandlungsoptionen bei Plaque-Psoriasis gemäß S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris20  vor allem nach dem Schweregrad der Erkrankung. Die leichte Form der Psoriasis mit einem Körperflächenbefall gemäß BSA ≤ 10 % und einem Schweregrad gemäß PASI-Score ≤ 10 Punkte wird mit topischen Therapien behandelt. Bei mittelschweren bis schweren Formen der Erkrankung (BSA > 10 %, PASI > 10 Punkte) werden hingegen in der Erstlinientherapie die Phototherapie (Bestrahlung mit UV-Licht) und konventionelle systemische Behandlungsoptionen eingesetzt. Für die Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie wird auch die Lebensqualität der Patienten, gemessen mit dem DLQI, mit einbezogen

    Seit 2004 sind zudem Biologika zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis zugelassen. Dazu zählen neben den sogenannten Tumor-Nekrosefaktor (TNF)α-Antagonisten seit 2009 auch Interleukin-Hemmer. Die TNF-α-Antagonisten unterdrücken die entzündungsfördernde Wirkung des Botenstoffs TNF-α, die Interleukin-Hemmer inhibieren verschiedene Interleukine (z.B. IL-12/23, IL-23, IL-17), die an der Entstehung der Psoriasis beteiligt sind.

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    Wie ist der Krankheitsverlauf bei Psoriasis?

    Die Psoriasis ist eine chronische, nicht heilbare Erkrankung mit schubförmigem Verlauf. Der natürliche Krankheitsverlauf der Psoriasis ist nicht vorhersehbar. Betroffene benötigen häufig lebenslang eine Behandlung.2

    Ziel der Behandlung bei Schuppenflechte ist die Erscheinungsfreiheit und damit die Abwesenheit von kutanen Symptomen. Mit den heute verfügbaren Therapieoptionen kann einem großen Teil der Betroffenen langfristig geholfen werden. In der deutschen S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris wurde aus klinischen Studien der vergangenen Jahre das Erreichen eines PASI-75-Ansprechens, also ein mindestens 75%ige Reduktion des Ausgangswertes als Therapieziel abgeleitet. Als Mindestziel gilt das Erreichen eines PASI-50-Ansprechens bei Verbesserung der Lebensqualität im Dermatology Life Quality Index (DLQI) um mindestens 5 Punkte (Abbildung). Mit den neuen Antikörpertherapien kann sogar bei vielen Patienten ein PASI-90-Ansprechen und sogar auch PASI-100-Ansprechen erreicht werden.20

    Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die Psoriasis im Jahr 2014 als besonders versorgungsrelevante, nicht ansteckende sowie chronische Erkrankung eingestuft.2 Demgegenüber stellen die Autoren der deutschen S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris fest, dass die mittlere Krankheitsschwere auch unter regelmäßig von Dermatologen betreuten Psoriasis-Patienten relativ hoch ist. Die Lebensqualität Betroffener bleibt daher zum Teil deutlich eingeschränkt. Diese Befunde legen nahe, dass Patienten immer noch zu lange mit ineffektiven Medikamenten/Verfahren behandelt werden.20

    Die Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und der Lebensqualität.
    Therapieziele für eine systemische Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis und daraus entstehenden Behandlungskonsequenzen (mod. nach20)

    Quellen

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    7. Menter A et al., J Am Acad Dermatol. 2008;58:826-850.
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    10. Augustin M et al., Dermatology 2008;216(4):366-372.
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    19. Girolomoni G et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31(10):1616-1626.
    20. S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, Update 2017, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Therapie_Psoria..., letzter Zugriff April 2019.