Was ist das Therapieziel bei pulmonal arterieller Hypertonie?

Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine schwerwiegende und progressive Erkrankung. Obwohl eine Heilung bisher nicht möglich ist, haben neue Therapiemöglichkeiten und Behandlungsstrategien der letzten Jahre zu einer Verbesserung der Prognose geführt.1–3 Generell wird eine pulmonal arterielle Hypertonie neben der Beachtung allgemeiner Maßnahmen medikamentös behandelt. Neben supportiven Behandlungsmöglichkeiten wie Gerinnungshemmern, Medikamenten zur Entlastung des rechten Herzens und entwässernden Medikamenten stehen bei pulmonal arterieller Hypertonie Substanzen mit direkter Wirkung auf die Lungengefäße zur Verfügung.4

Therapieziel ist das Erreichen eines geringen Risikostatus

Die Prognose der pulmonal arteriellen Hypertonie kann anhand von verschiedenen klinischen, funktionellen, biochemischen, echokardiografischen und hämodynamischen Parametern abgeschätzt werden. Dabei werden die Patienten basierend auf diesen Parametern in 3 Risikokategorien (niedriges, mittleres und hohes Risiko in Bezug auf die 1-Jahres-Mortalität) eingeteilt.4 Da pulmonal arterielle Hypertonie eine progressive Erkrankung ist, sollte das Therapieziel das Erreichen bzw. Aufrechterhalten eines geringen Risikostatus sein.4,5
 

Spezifische medikamentöse Therapieoptionen bei pulmonal arterieller Hypertonie

Gezielte PAH-Medikamente wirken in der Regel über einen der 3 pathogenen Signalwege, von denen man weiß, dass sie an der Entstehung der pulmonal arteriellen Hypertonie beteiligt sind.6 Die zielgerichteten PAH-Medikamente lassen sich kombinieren, so dass alle 3 Signalwege für die Therapie genutzt werden können.4,6

Der Botenstoff Endothelin wird vom Endothel ausgeschüttet und verursacht Gefäßverengung und übermäßiges Wachstum von Zellen in der Gefäßwand. Dies wird über Bindungsstellen, auch Rezeptoren genannt, an die Zellen vermittelt. Vor diesem Hintergrund wurden die sogenannten Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) entwickelt. Diese Substanzen blockieren die Bindungsstellen, so dass Endothelin seine Wirkung nicht ausüben kann.4,6

Stickstoffmonoxid (NO) ist ein Signalmolekül in den Zellen der glatten Muskulatur, das über die Aktivierung der löslichen Guanylatzyklase (sGC) die Bildung des Botenstoffes cGMP auslöst und damit eine Erweiterung der Blutgefäße bewirkt. cGMP wird durch das Enzym PDE-5 wieder abgebaut. Bei Patienten mit PAH ist die NO-Synthese reduziert. PDE-5-Hemmer verhindern den Abbau von cGMP und wirken damit gefäßerweiternd.4,6

Stickstoffmonoxid (NO) ist ein Signalmolekül in den Zellen der glatten Muskulatur, das über die Aktivierung der löslichen Guanylatzyklase (sGC) die Bildung des Botenstoffes cGMP auslöst und damit eine Erweiterung der Blutgefäße bewirkt. Bei Patienten mit PAH ist die NO-Synthese reduziert. sGC-Stimulatoren sind Substanzen, die die lösliche Guanylatzyklase (sGC) stimulieren und somit den NO-Signalweg auslösen und die Blutgefäße erweitern.4,6

Prostacyclin ist eine gefäßerweiternde Substanz, die natürlicherweise im Körper vorkommt. Durch Bindung an die sogenannten IP-Rezeptoren wird der Prostacyclin-Signalweg ausgelöst und als Folge eine Gefäßerweiterung stimuliert. Bei Patienten mit PAH ist die Konzentration von Prostacyclin im Körper erniedrigt. Dies kann die Ursache für eine Verengung der Blutgefäße in der Lunge sein. Prostacyclin bzw. Prostacyclin-Analoga erweitern die Gefäße. Es steht außerdem ein selektiver IP-Rezeptor-Agonist zur Verfügung, eine Substanz, die eine ähnliche Wirkungsweise wie Prostacyclin hat, sich aber chemisch und pharmakologisch von ihr unterscheidet.4,6

Kalzium-Antagonisten

Eine kleine Gruppe der PAH-Patienten (< 10 %) zeigt ein langfristiges Ansprechen auf Kalzium-Antagonisten in hoher Dosierung. Dies muss zuvor bei einer Rechtsherzkatheteruntersuchung festgestellt werden (Vasoreaktivitätstest) und engmaschig überprüft werden.4,6

 

Supportive Therapieoptionen bei pulmonal arterieller Hypertonie

Bei pulmonal arterieller Hypertonie liegt eine erhöhte Neigung zur Blutgerinnselbildung in den Lungengefäßen vor, sodass im Einzelfall erwogen werden muss, ob die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten erforderlich ist.4

Bei einer Überlastung des rechten Herzens kommt es zu einem Rückstau von Flüssigkeit in den Körper, da das Herz nicht mehr in der Lage ist, das gesamte Blutvolumen zu pumpen. Diuretika schwemmen die angesammelte Flüssigkeit aus dem Gewebe aus und führen zu einer vermehrten Wasserausscheidung über die Nieren.4

Eine Behandlung mit Sauerstoff führt bei PAH-Patienten in der Regel zwar nicht zu einer relevanten Drucksenkung im Lungenkreislauf, kann jedoch das Allgemeinbefinden bessern. Die Gabe von Sauerstoff sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Sauerstoff-Partialdruck im Blut dauerhaft niedrig ist (< 60 mmHg).4

Eisenmangel ist ein häufiges Phänomen bei pulmonal arterieller Hypertonie, daher sollte der Eisenwert regelmäßig überprüft und bei Eisenmangel eine Substitutionstherapie in Betracht gezogen werden.4

Bei Funktionseinschränkungen des rechten Herzens können Herzglykoside oder andere kardiovaskuläre Medikamente eingesetzt werden, um die Schlagkraft des Herzens zu verbessern, insbesondere bei Vorliegen bestimmter Herzrhythmusstörungen.4

 

Wann sollte eine Lungentransplantation bei pulmonal arterieller Hypertonie erwogen werden?

Obwohl die zielgerichteten Behandlungsoptionen und Therapiestrategien die Notwendigkeit einer Lungentransplantation reduziert und zeitlich verzögert haben, ist diese immer noch eine Option nach Versagen der medikamentösen Therapie. Bei unzureichendem klinischen Ansprechen auf die maximale medikamentöse Therapie wird daher die Listung zur Lungentransplantation empfohlen.4

 

Allgemeinen Maßnahmen bei PAH

Körperliche Betätigung4

Ein unter ärztlicher Kontrolle angeleitetes dosiertes Ausdauertraining kann die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität positiv beeinflussen.

PAH Körperliche Betätigung

Infektionsprävention4

Bei Patienten mit pulmonal arterieller Hypertonie wird eine Influenza- und Pneumokokken-Immunisierung empfohlen.

PAH Impfungen

Familienplanung4

Eine Schwangerschaft sollte im Allgemeinen vermieden werden.

Operationen4

Eine Regionalanästhesie sollte einer Allgemeinanästhesie, wenn möglich, vorgezogen werden.

Reisen4

Sauerstoffgabe bei Flügen und Höhenaufenthalt > 1.500 m über Normalnull empfohlen.

PAH Sauerstoffgabe

Psychosoziale Unterstützung4

Psychologische Betreuung bei Depressionen und Angststörungen empfohlen.

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Quellen

  1. D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991; 115: 343–349.
  2. Benza RL et al. Chest 2012; 142: 448–456.
  3. Montani D et al. Orphanet J Rare Dis 2013; 8: 97.
  4. Galiè N et al. Eur Heart J 2016; 37(1): 67–119.
  5. Hoeper MM et al. Eur Respir J 2017; 50(2): 1700740.
  6. Humbert M et al. Circulation 2014; 130: 2189–2208.

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