Wissenswertes zu Symptomen, Ursachen, Diagnose und zum Alltagsleben mit der Erkrankung

 

 

Was ist pulmonale Hypertonie (PH)?

Hinter dem Begriff „Pulmonale Hypertonie“ (PH), oder auch Lungenhochdruck, verbirgt sich eine Gruppe von Lungenerkrankungen, bei denen der Blutdruck im Lungenkreislauf („kleiner Kreislauf“) chronisch erhöht ist.

Bei PH sind die Blutgefäße in der Lunge verengt, was zu einem erhöhten Widerstand und somit zu einem erhöhten Blutdruck führt. Bei Gesunden liegt der Druck in den Lungengefäßen (pulmonalarterieller Druck) bei ca. 20 mm Hg. Bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie ist dieser erhöht (definitionsgemäß ≥ 25 mm Hg)1.

Was ist Lungenhochdruck? Der Kinospot.

Die Awarenesskampagne von Actelion und Janssen informiert ab Anfang 2020 anschaulich über das Thema Lungenhochdruck. Den Auftakt bildete ein bundesweit laufender Kinospot im Dezember 2019. Sehen Sie den Film jetzt.

Welche Untergruppen der pulmonalen Hypertonie (PH) gibt es?

Basierend auf Grunderkrankung bzw. vorliegender Gefäßveränderung werden bei der pulmonalen Hypertonie 5 Gruppen unterschieden1:

1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)

  • Idiopathisch (ohne erkennbare Ursache)
  • Vererbt
  • Verursacht durch bestimmte Arzneimittel oder Toxine
  • In Zusammenhang mit
    • Kollagenosen, z.B. Systemische Sklerose
    • HIV-Infektion
    • Lebererkrankungen
    • Angeborenen Herzfehlern

1‘ Pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und/ oder Pulmonal kapilläre Hämangiomatose (PCH)
1‘‘ Persistierende pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN)
 

2. PH infolge von Linksherzerkrankungen

3. PH infolge von Lungenerkrankungen

4. Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie      (CTEPH)

5. PH mit unklarem und/oder multifaktoriellem Mechanismus

Dr. Hans Klose: Die fünf Gruppen der pulmonalen Hypertonie

Von besonderer klinischer Relevanz sind die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH), die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) sowie die pulmonale Hypertonie bei Linksherz- und Lungenerkrankungen.2

 

Wie wird die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) charakterisiert?

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine wichtige Unterform der PH. Sie betrifft die Lungenarterien, also die Lungengefäße, die das Blut von der rechten Herzhälfte in die Lunge transportieren.

Definiert wird eine PAH durch folgende Charakteristika:1

  • Mittlerer pulmonalarterieller Druck ≥ 25 mmHg
  • Pulmonalarterieller Verschlussdruck ≤ 15 mmHg
  • Pulmonalvaskulärer Widerstand > 3 Wood-Einheiten

PAH kann ohne erkennbare Ursache (idiopathisch) oder aber auch im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen auftreten. Sie kann auch durch die Einnahme bestimmter Medikamente oder durch den Kontakt mit toxischen Substanzen verursacht werden. In seltenen Fällen kann sie auch vererbt werden.

Pulmonal arterielle Hypertonie: Von den ersten Symptomen zur Diagnose.

 

PAH ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankung

Pulmonal arterielle Hypertonie ist eine sehr seltene Erkrankung. In Europa liegt die Prävalenz bei ca. 10–52 Fällen pro 1 Million Einwohner.3

Die Prognose einer unbehandelten PAH ist sehr schlecht und liegt mit einem Median von 2,8 Jahren (historische Daten) in einer Größenordnung mit Krebserkrankungen wie Lungen- oder Darmkrebs und idiopathischer pulmonaler Fibrose.4 Bei spezifischen Untergruppen der PAH, wie kollagenoseassoziierter PAH, ist die Prognose sogar noch schlechter.4 Aus diesem Grund ist eine frühe Diagnose der PAH entscheidend, um frühzeitig mit einer gezielten Therapie starten zu können.

 

Vergleichbare Überlebenszeit von unbehandelter PAH und Krebserkrankungen
Abb. 1: Die Prognose einer unbehandelten PAH ist, insbesondere in Assoziation mit einer Grunderkrankung wie systemischer Sklerose (SSc), sehr schlecht.4

Dr. Hans Klose: Wie häufig ist pulmonal arterielle Hypertonie?

 

Was ist die Ursache der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)?

Die Ursache der PAH ist noch nicht komplett geklärt. Man weiß jedoch, dass es zu Fehlfunktionen des Endothels kommt. Dies führt zu Veränderungen in den Lungenarterien: diese sind verengt, die einzelnen Zellschichten in den Gefäßen verdickt, teilweise entzündlich verändert und bindegewebig verhärtet.5 Außerdem kommt es zu einem Ungleichgewicht der gefäßerweiternden (z.B. Prostazyklin, Stickstoffmonoxid) und gefäßverengenden (z.B. Endothelin) Substanzen.

Bei Gesunden sind die Gefäße weit genug, wodurch das Blut ungehindert durch die Lunge fließen kann und der gesamte Organismus somit ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Bei PAH-Patienten ist der Blutfluss durch die krankhaft verengten Gefäße erschwert.

Lungengefäß bei pulmonal arterieller Hypertonie

Abb. 2: Lungengefäß bei PAH im Vergleich zum gesunden Gefäß: die Gefäßwände verdicken sich durch Umbauprozesse und  führen zu einer Verengung des Gefäßlumens.5

 

Was sind typische Symptome bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH)?


Bei PAH können verschiedene Beschwerden auftreten, die oft unspezifisch sind. Diese treten jedoch nicht bei jedem Patienten auf. Die ersten Symptome lassen sich anfangs besonders bei körperlicher Betätigung (Treppensteigen, Laufen, Bergaufgehen o. Ä.) feststellen.

Bei PAH muss das Herz gegen einen erhöhten Widerstand in den Lungengefäßen pumpen und damit erheblich mehr leisten, was letztlich zu einer Schwächung des rechten Herzens führen kann. Die Sauerstoffaufnahme ins Blut und somit die Sauerstoffversorgung der Organe wird erschwert. Dieser Sauerstoffmangel und die zunehmende Schwäche der rechten Herzhälfte sind für die Symptome der PAH wie beispielsweise Atemnot oder rasche Erschöpfbarkeit verantwortlich.

Typische Symptome bei pulmonal arterieller Hypertonie sind unter anderem:1

  • Atemnot
  • Müdigkeit
  • Erschöpfung/nachlassende Leistungsfähigkeit
  • Synkope (Kreislaufkollaps)
  • Ödeme (Wassereinlagerungen) in den Beinen

Eine Patientin berichtet: Die ersten Symptome der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)

Bei unspezifischen Symptomen an pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) denken.

Aufgrund unspezifischer Symptome kann PAH leicht mit häufigeren Erkrankungen wie COPD verwechselt werden. Dieses Kurzvideo stellt eine Faustregel vor, die dabei helfen kann, PAH frühzeitig zu erkennen.

Neugierig geworden? Sehen Sie sich das Video gleich an!

Wie wird pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) diagnostiziert?

 

Symptome wie Luftnot und allgemeiner Leistungsabfall kommen auch bei vielen anderen Erkrankungen vor und erlauben allenfalls einen Verdacht, jedoch noch keine Diagnose einer PAH. Auch die körperliche Untersuchung ist anfangs oft ohne eindeutigen Hinweis auf die Erkrankung. Aus diesem Grund sollte die Diagnose einer PAH bei Patienten mit Symptomen, wie unklarer Dyspnoe, anhand einer Reihe von Untersuchungen und im Idealfall im Rahmen eines multidisziplinären Teams erfolgen.1,6

Detektivischer Spürsinn ist bei der Diagnosestellen von pulmonal arterieller Hypertonie gefragt.

Ein EKG kann die Diagnose einer PAH, insbesondere in fortgeschrittenen Stadien, unterstützen, ein normaler Befund schließt eine PAH jedoch nicht aus. EKG-Anomalien können unter anderem sein:

  • Prominente P-Welle
  • Rechtsachsenabweichung
  • Rechtsventrikuläre Hypertrophie
  • Rechtsventrikulärer Strain
  • Rechtsschenkelblock
  • QTc-Verlängerung

Eine mögliche Differenzialdiagnose ist anterolaterale myokardiale Ischämie.

Bei 90 % der PAH-Patienten zeigt das Röntgenbild Anomalien. Diese umfassen erweiterte zentrale Lungengefäße und eine Gefäßrarefizierung der peripheren Blutgefäße. Insgesamt muss das Ausmaß der Anomalie allerdings nicht mit dem Schweregrad der PAH korrelieren und ein normaler Befund muss eine PAH auch nicht unbedingt ausschließen.

In der Regel ist die Lungenfunktion bei PAH normal. Typische Anzeichen für eine PAH können eine verminderte Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität und ein erniedrigter Kohlendioxid-Partialdruck sein.

Mithilfe einer Blutuntersuchung lässt sich eine PAH zwar nicht nachweisen, diese ist aber hilfreich bei der Differenzierung unterschiedlicher PH-Formen und sie erlaubt Rückschlüsse darauf, wie stark die Endorgane betroffen sind (z.B. die Bestimmung des N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide-Wertes kann einige Informationen über die rechtsventrikuläre Funktion liefern).

Ein Screening auf Kollagenosen (antinukleare Antikörper) und das humane Immundefizienz-Virus sind sinnvoll, um mögliche Grunderkrankungen auszuschließen.

Als wichtigste Untersuchungsmethode bei Verdacht auf das Vorliegen einer PAH gilt derzeit die Echokardiographie, also die Ultraschalluntersuchung des Herzens. Mit der Echokardiographie können eventuell vorliegende Herzerkrankungen als Ursache für die Atemnot festgestellt werden und die Funktion der linken und der rechten Herzhälfte kann gut beurteilt werden. Darüber hinaus liefert die Echokardiographie entscheidende Hinweise auf eine Druckerhöhung in den Lungengefäßen.

Anhand einer TTE lässt sich der Effekt der PAH auf das Herz abbilden und der pulmonal arterielle Druck abschätzen.

Transthorakale Echokardiographie bei PAH
Abb. 3: Auswirkung der PAH auf das Herz über Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie

Ein V/Q-Scan dient zur Differenzialdiagnose einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH).

CT- oder MRT-Scans können Hinweise auf vaskuläre, kardiale, parenchymale oder mediastinale Anomalien geben. Diese umfassen z. B. Vergrößerungen der Pulmonalarterie oder des rechten Ventrikels.

Besteht aufgrund der echokardiographischen Untersuchung der Verdacht auf das Vorliegen einer pulmonal arteriellen Hypertonie, sollte nach Möglichkeit zur Sicherung der Diagnose eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgen. Diese Untersuchung ist die einzige Methode, mit der ein erhöhter Druck in der Lungenarterie direkt gemessen werden kann.

Eine RHK-Untersuchung ist zur Bestätigung einer PAH-Diagnose zwingend erforderlich, um die hämodynamische Beeinträchtigung abschätzen zu können. Diese sollte in einem PH-Expertenzentrum durchgeführt werden.

Ein möglicher Diagnosealgorithmus leitet sich aus den Leitlinien-Empfehlungen der European Society of Cardiology/European Respiratory Society (ESC/ERS) ab. Bei dringendem Verdacht auf eine PAH sollte die Überweisung des Patienten in ein PH-Expertenzentrum erfolgen, um die die Diagnose anhand einer Rechtsherzkatheteruntersuchung zu bestätigen.

Möglicher Diagnosealgorithmus bei PAH

Abb. 4: Möglicher Diagnosealgorithmus bei PAH – bei dringendem Verdacht sollte die Überweisung in ein PH-Zentrum erfolgen.1,6

 

Wie entscheidend ist eine frühe Diagnose bei der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)?

Aufgrund unspezifischer Symptome, wie Dyspnoe, wird eine PAH oft erst spät erkannt, sodass die Diagnose durchschnittlich erst nach 3 Jahren gestellt wird.8

Dabei ist eine frühe Diagnose entscheidend für den Krankheitsverlauf. Denn PAH ist eine progressive Erkrankung, deren Verlauf engmaschig überwacht werden sollte, um eine optimale Therapiestrategie zu ermöglichen und das Fortschreiten der Erkrankung möglichst lange aufzuhalten.7

Frühe Diagnose und Therapiestart bei PAH

Abb. 5: Eine frühe Diagnose und regelmäßige Therapieüberwachung sind entscheidend, um die Progression der PAH möglichst lange aufzuhalten.7

 

Ohne Umwege zur Diagnose PAH – wie ist das möglich?

Eine gesicherte Diagnose bei Lungenhochdruck erhalten Patienten oftmals erst, wenn der Schweregrad der Erkrankung bereits fortgeschritten ist. So kann die Zeit zwischen den ersten Anzeichen und der Diagnose 3 Jahre oder mehr betragen8. Aufgrund unspezifischer Symptome stellt die Diagnosestellung insbesondere den niedergelassenen Bereich vor große Herausforderungen. Doch auch mit einfacher Diagnostik kann der Weg zur Diagnose entscheidend verkürzt werden.

Mit Hilfe der vorgeschlagenen Maßnahmen können bereits in einem frühen Stadium Patienten identifiziert werden, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine P(A)H vorliegt. Dem Elektrokardiogramm (EKG) kommt dabei besondere Bedeutung zu: Sofern hier eine Rechtsachsenverschiebung nachgewiesen wird, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer P(A)H9.

Eine anschließende echokardiographische Untersuchung kann einen weiteren Aufschluss auf das Vorliegen einer PAH liefern. Bei anhaltendem PAH-Verdacht, sollte der Patient in ein PH-Zentrum zur weiteren Abklärung überwiesen werden. Für eine definitive Diagnose der PAH ist immer die Rechtsherzkatheter- (RHK) Untersuchung erforderlich, die ausschließlich in einem PH-Zentrum durchgeführt wird1.

Das Fehlen einer Rechtsachsenverschiebung im EGK schließt eine PAH allerdings nicht aus. In diesem Fall sind weitere diagnostische Parameter wie bspw. die Bestimmung des NT-proBNP-Wertes (N-terminal proB-type natriuretic peptide) notwendig, um das Vorliegen oder Nicht-Vorliegen einer PAH weiter einschätzen zu können. Erhärten die Voruntersuchungen den Krankheitsverdacht, ist eine Überweisung zum Facharzt obligat. Die endgültige Diagnose kann auch in dem Fall mittels einer RHK-Untersuchung in einem PH-Zentrum erfolgen.

 

Was sind die Risikofaktoren bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH)?

Heutzutage sind einige Risikofaktoren bekannt, die im Zusammenhang mit PAH stehen. Bei bestimmten Patientengruppen ist es daher besonders wichtig, bei Symptomen, wie Dyspnoe, auch an PAH zu denken.

Genetische Faktoren

Etwa 70 % der Patienten mit hereditärer PAH weisen eine Mutation in dem Protein BMPR2 (Bone morphogenic Protein receptor type 2) auf. BMPR2 gehört zur TGF-β-Superfamilie der Wachstumsfaktor-Rezeptoren und hemmt unter anderem die Proliferation der vaskulären Muskelzellen. Ist das Protein defekt, ist die Proliferation der vaskulären Muskelzellen begünstigt und es kann sich eine PAH entwickeln.10

Vorerkrankungen

Neben HIV-Infektionen und Lebererkrankungen stellen Kollagenosen einen wichtigen Risikofaktor für PAH dar. Insbesondere Patienten mit systemischer Sklerose sollten einmal jährlich auf PAH gescreent werden, da 8–12 % der Patienten eine PAH entwickeln, die oftmals schwerwiegender verläuft als eine idiopathische PAH oder eine PAH in Assoziation mit anderen Kollagenosen.1,11,12 Weitere Risikofaktoren sind angeborene Herzfehler, besonders bei Defekten der Herzscheidewände oder Verbindungen der großen Gefäße (Shuntvitien).1

PAH-SSC-Patienten Mortalitätsrisiko

* innerhalb von 90 Tagen nach Rechtsherzkatheteruntersuchung eingeschlossen. CTD: Kollagenosen; SSc: systemische Sklerose
Abb. 6: PAH-SSc-Patienten haben ein höheres Mortalitätsrisiko als Patienten mit PAH in Assoziation mit anderen Kollagenosen.12

Medikamente/Toxine

Bestimmte Medikamente und Toxine stehen im Verdacht, das Risiko für eine PAH zu erhöhen. Gemäß Leitlinien werden diese nach Risikostufen eingeteilt.1

Definitive Assoziation Wahrscheinliche Assoziation Mögliche Assoziation
  • Aminorex
  • Fenfluramin
  • Dexfenfluramin
  • Toxisches Rapsöl
  • Benfluorex
  • Ausgewählte Serotonin-Wiederaufnahmehemmer#
  • Amphetamine
  • Dasatinib
  • L-Tryptophan
  • Metamphetamine
  • Kokain
  • Phenylpropanolamin
  • Johanniskraut
  • Amphetaminartige Medikamente
  • Interferon-α und -β
  • Einige Chemotherapeutika wie z. B. alkylierende Agenzien (Mytomycin C, Cyclophosphamid)**

# erhöhtes Risiko einer persitierenden PAH des Neugeborenen bei Exposition der Mutter.
** Alkylierende Agenzien sind eine mögliche Ursache für eine pulmonale venookklusive Erkrankung.
Tab. 1: Arzneimittel und Toxine aufgelistet nach Risikostufe in Hinblick auf die Entwicklung einer PAH (gemäß ESC/ERS-Leitlinien)1

 

Wie wirkt sich pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) auf das Leben von Patienten aus?

 

Die PAH hat einen wesentlichen Einfluss auf den Alltag sowohl der Patienten selbst als auch der Angehörigen. Obwohl bekannt ist, dass die PAH mit einer ausgeprägten Morbidität und Mortalität einhergeht, wird die Belastung von Patienten und Angehörigen oft unterschätzt. Eine internationale Erhebung zeigte, dass sich der Einfluss unter anderem auch bei der Erwerbstätigkeit und beim Einkommen zeigte. 73 % der Patienten gaben sogar an, dass ihr Haushaltseinkommen verringert war und in den meisten Fällen unterhalb des Durchschnittseinkommens lag.13

Wesentlicher Einfluss der PAH auf die Erwerbsfähigkeit

Abb. 7: Bei einem Großteil der Patienten und pflegenden Angehörigen hat die PAH Einfluss auf die Erwerbstätigkeit.13

Die PAH führt oft zur sozialen Isolation der Patienten

„Meine Freundin hat gesagt, „ich hätte gerne Deine Art von Hochdruck“, und das hat mich wirklich sauer gemacht. Sie glaubt, ich sitze den ganzen Tag nur zu Hause rum.“

Zitat eines PAH-Patienten13 

 

Ein weiteres Ergebnis der Erhebung war, dass das Gefühl der Isolation, das mehr als die Hälfte der Patienten beschrieb, in vielen Fällen aufgrund mangelnden Wissens des Umfeldes über die Erkrankung und deren Auswirkungen ausgelöst wurde.

Ursachen für das Gefühl der Isolation

Insgesamt kam die internationale Studie zu dem Schluss, dass neben den körperlichen Aspekten das emotionale und soziale Wohlbefinden der Patienten berücksichtigt werden sollte und die Versorgung von PAH-Patienten einen multidisziplinären Ansatz erfordert.

Mangelndes Wissen des Umfeldes als Grund für Isolation bei PAH

Abb. 8: Häufige Ursachen für das Gefühl der Isolation bei PAH13

 

Diagnose PAH – was können Patienten selbst tun?

Da viele Patienten nicht nur körperlich, sondern auch seelisch sehr unter den Einschränkungen der PAH leiden, kann es wichtig sein, anderen Menschen Sorgen und Nöte mitzuteilen, um frühzeitig depressiven Stimmungen entgegenzuwirken. Dafür kommen sowohl Angehörige und Freunde als auch andere Patienten in Selbsthilfegruppen infrage.

 

Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie

Bis Anfang der 90er Jahre waren die Behandlungsmöglichkeiten der PAH äußerst eingeschränkt; die Lungentransplantation war letztlich die einzige effektive Therapieoption. Mit zunehmendem Wissensstand über die Erkrankung sind in den letzten Jahren jedoch auch in der Entwicklung medikamentöser Therapiemöglichkeiten große Fortschritte erreicht worden.

Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie

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Quellen

  1. Galiè N et al. Eur Heart J 2016; 37(1): 67–119.
  2. Hoeper MM et al. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 73-84.
  3. Hoeper MM et al. Eur Respir Rev 2014; 23: 450–457.
  4. Modifiziert nach Gibbs JSR et al. Eur Respir Rev 2007; 16: 8–12.
  5. Modifiziert nach Gaine S. JAMA 2000; 284: 3160–3168.
  6. Frost A et al. Eur Respir J 2019; 53(1): pii 1801904.
  7. Modifiziert nach Sitbon O et al. Eur Respir Rev 2010; 19: 272–278.
  8. Armstrong I et al. BMC Pulm Med 2019; 19(1): 67.
  9. Kovacs G et al., PLoS ONE 2016; 11(12): e0168706.
  10. Rabinovitch M. J Clin Invest 2012; 122(12): 4306–4313.
  11. Aithala R et al. Int J Rheum Dis 2017; 20(1): 5–24.
  12. Modifiziert nach Chung L et al. Chest 2014; 146(6): 1494–1504.
  13. Modifiziert nach “The impact of pulmonary arterial hypertension (PAH) on the lives of patients and carers: results from an in-ternational survey”; 2012. Erhältlich unter: phaeurope.org/wp-content/uploads/International-PAH-patient-and-Carer-Survey-Report-FINAL1.pdf (Letzter Zugriff: 06.04.2020).