Wissenswertes zu Symptomen, Ursachen, Diagnose und zum Alltagsleben mit der Erkrankung

 

Was ist pulmonale Hypertonie (PH)?

Hinter dem Begriff „Pulmonale Hypertonie“ (PH), oder auch Lungenhochdruck, verbirgt sich eine Gruppe von Lungenerkrankungen, bei denen der Blutdruck im Lungenkreislauf („kleiner Kreislauf“) chronisch erhöht ist.

Bei PH sind die Blutgefäße in der Lunge verengt, was zu einem erhöhten Widerstand und somit zu einem erhöhten Blutdruck führt. Bei Gesunden liegt der Druck in den Lungengefäßen (pulmonalarterieller Druck) bei ca. 20 mmHg. Bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie ist dieser erhöht (definitionsgemäß ≥ 25 mmHg)1.

 

Hören Sie jetzt den Radiobeitrag von PD Dr. Hans Klose aus dem Universitätklinikum Hamburg-Eppendorf zur PH-Awarenesskampagne im November 2020

Was ist Lungenhochdruck?

Der Kinospot, der im Dezember 2019 in den Kinos für Aufmerksamkeit sorgte, informiert anschaulich über das Thema Lungenhochdruck. Sehen Sie sich den Film jetzt an!

Welche Untergruppen der pulmonalen Hypertonie (PH) gibt es?

Basierend auf Grunderkrankung bzw. vorliegender Gefäßveränderung werden bei der pulmonalen Hypertonie 5 Gruppen unterschieden1:

1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)

  • Idiopathisch (ohne erkennbare Ursache)
  • Vererbt
  • Verursacht durch bestimmte Arzneimittel oder Toxine
  • In Zusammenhang mit
    • Kollagenosen, z.B. Systemische Sklerose
    • HIV-Infektion
    • Lebererkrankungen
    • Angeborenen Herzfehlern

1‘ Pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und/ oder Pulmonal kapilläre Hämangiomatose (PCH)
1‘‘ Persistierende pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN)
 

2. PH infolge von Linksherzerkrankungen

3. PH infolge von Lungenerkrankungen

4. Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie      (CTEPH)

5. PH mit unklarem und/oder multifaktoriellem Mechanismus

Dr. Hans Klose: Die fünf Gruppen der pulmonalen Hypertonie

Von besonderer klinischer Relevanz sind die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH), die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) sowie die pulmonale Hypertonie bei Linksherz- und Lungenerkrankungen.2

 

Wie wird die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) charakterisiert?

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine wichtige Unterform der PH. Sie betrifft die Lungenarterien, also die Lungengefäße, die das Blut von der rechten Herzhälfte in die Lunge transportieren.

Definiert wird eine PAH durch folgende Charakteristika:1

  • Mittlerer pulmonalarterieller Druck ≥ 25 mmHg
  • Pulmonalarterieller Verschlussdruck ≤ 15 mmHg
  • Pulmonalvaskulärer Widerstand > 3 Wood-Einheiten

PAH kann ohne erkennbare Ursache (idiopathisch) oder aber auch im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen auftreten. Sie kann auch durch die Einnahme bestimmter Medikamente oder durch den Kontakt mit toxischen Substanzen verursacht werden. In seltenen Fällen kann sie auch vererbt werden.

Pulmonal arterielle Hypertonie: Von den ersten Symptomen zur Diagnose.

 

PAH ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankung

Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist mit ca. 26 Fällen pro 1 Million Einwohnern in Deutschland zwar eine seltene, aber progressiv verlaufende Erkrankung.3 Der Verlauf kann sehr unterschiedlich sein, abhängig von der PAH-Untergruppe und verschiedenen anderen Faktoren wie Ätiologie, Alter oder Komorbiditäten.4 Obwohl die Erkrankung bis heute nicht heilbar ist, können moderne PAH-Therapien dazu beitragen, die Symptome zu verbessern und den Progress aufzuhalten.

Erstellt nach Galiè N et al.; Hoeper MM, Gibbs JSR; Hoeper MM et al. und Kjellström B et al.1,3,5,6
Epidemiologie der pulmonal arteriellen Hypertonie.

Wer ist besonders von PAH betroffen?
Obwohl PAH Menschen jeden Alters treffen kann und früher häufig jüngere Patienten mit PAH diagnostiziert wurden, liegt das Alter bei Diagnose laut Registerdaten heutzutage zwischen 50–65 Jahren.5 Aktuelle Daten aus dem schwedischen PAH-Register (SPAHR) geben sogar ein medianes Alter von 68 Jahren an.6 Insgesamt sind Frauen mit 70–80 % zu einem größeren Anteil betroffen.5

Wie ist die Prognose bei PAH?
Die Prognose einer unbehandelten PAH ist sehr schlecht und liegt mit einem Median von 2,8 Jahren (historische Daten) in einer Größenordnung mit Krebserkrankungen wie Lungen- oder Darmkrebs.7 Bei spezifischen Untergruppen der PAH, wie kollagenoseassoziierter PAH, ist die Prognose sogar noch schlechter.8 Aus diesem Grund ist eine frühe Diagnose der PAH entscheidend, um frühzeitig mit einer gezielten medikamentösen Therapie starten zu können.

Informieren Sie sich hier über PAH-Risikopatienten.

Erstellt nach D’Alonzo GE et al., Loehrer PJ et al., Gibbs JSR et al., Dattatreya S. und Kris MG et al.7–11
Überleben im Vergleich: Die Prognose einer unbehandelten PAH, insbesondere in Assoziation mit einer Grunderkrankung wie systemischer Sklerose, ist sehr schlecht7–11

Dr. Hans Klose: Wie häufig ist pulmonal arterielle Hypertonie?

 

Was ist die Ursache der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)?

Die Ursache der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) ist noch nicht komplett geklärt. Man weiß jedoch, dass die Erhöhung des Gefäßwiderstands in der Lunge auf unterschiedliche Mechanismen zurückzuführen ist und PAH daher eine komplexe, multifaktorielle Erkrankung ist, deren Entstehung auf unterschiedliche biochemische Signalwege und verschiedene Zelltypen zurückzuführen ist.12 Ein früh in der Pathogenese auftretender Faktor bei PAH ist die endotheliale Dysfunktion.12,13

Was passiert bei der endothelialen Dysfunktion?
Das Endothel spielt durch die Sekretion vasoaktiver Substanzen bei der Gefäßregulation (Weit- und Engstellung der Gefäße) eine wichtige Rolle. Die endotheliale Dysfunktion im Lungengefäß führt bei PAH zum Ungleichgewicht der vasoaktiven Substanzen: das Endothel sezerniert weniger gefäßerweiterndes Prostacyclin und Stickstoffmonoxid und mehr gefäßverengendes Endothelin.12 Auf lange Sicht führt dies zu Zellproliferation und strukturellen Gefäßveränderungen (Remodelling).13

Wie kommt es zum vaskulären Umbau?
Bei PAH sind verschiedene Gefäßschichten und mehrere Zelltypen von der Pathogenese betroffen:12

  • Endothelzellen
  • Glattmuskelzellen
  • Fibroblasten
  • Entzündungszellen und Thrombozyten

Typischerweise vermehren und vergrößern sich Zellen (Proliferation und Hypertrophie) und die einzelnen Gefäßschichten verändern sich entzündlich und verhärten sich bindegewebig (Fibrose).12

Bei Gesunden sind die Gefäße weit genug, damit das Blut ungehindert vom Rechtsherz durch die Lunge gepumpt werden kann. Damit kann der gesamte Organismus ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden. Bei PAH-Patienten ist der Blutfluss durch die krankhaft verengten Gefäße erschwert und das Herz muss gegen einen stärkeren Widerstand anpumpen. Über einen längeren Zeitraum führt dies zum Herzversagen.14

Lungengefäß bei pulmonal arterieller Hypertonie

Modifiziert nach Gaine S.13
Lungengefäß bei PAH im Vergleich zum gesunden Gefäß: die Gefäßwände verdicken sich durch Umbauprozesse und  führen zu einer Verengung des Gefäßlumens.13

 

Was sind typische Symptome bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH)?

Bei PAH können verschiedene Beschwerden auftreten, die oft unspezifisch sind. Diese treten jedoch nicht bei jedem Patienten auf. Die ersten Symptome lassen sich anfangs besonders bei körperlicher Betätigung (Treppensteigen, Laufen, Bergaufgehen o. Ä.) feststellen.

Bei PAH muss das Herz gegen einen erhöhten Widerstand in den Lungengefäßen pumpen und damit erheblich mehr leisten, was letztlich zu einer Schwächung des rechten Herzens führen kann. Die Sauerstoffaufnahme ins Blut und somit die Sauerstoffversorgung der Organe wird erschwert. Dieser Sauerstoffmangel und die zunehmende Schwäche der rechten Herzhälfte sind für die Symptome der PAH wie beispielsweise Atemnot oder rasche Erschöpfbarkeit verantwortlich.

Typische Symptome bei P(A)H sind unter anderem:15

  • Atemnot bei Belastung (Belastungsdyspnoe)
  • Müdigkeit
  • Schwäche
  • Erschöpfung/nachlassende Leistungsfähigkeit (Fatigue)
  • Brustschmerzen
  • Husten
  • Benommenheit
  • Atemnot beim Bücken (Bendopnoe)
  • Synkope (Kreislaufkollaps)
  • Ödeme (Wassereinlagerungen) in den Beinen
Erstellt nach Frost A et al.15

Eine Patientin berichtet: Die ersten Symptome der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)

Bei unspezifischen Symptomen an pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) denken.

Aufgrund unspezifischer Symptome kann PAH leicht mit häufigeren Erkrankungen wie COPD verwechselt werden. Dieses Kurzvideo stellt eine Faustregel vor, die dabei helfen kann, PAH frühzeitig zu erkennen.

Neugierig geworden? Sehen Sie sich das Video gleich an!

Wie wird pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) diagnostiziert?

Symptome wie Luftnot und allgemeiner Leistungsabfall kommen auch bei vielen anderen Erkrankungen vor und erlauben allenfalls einen Verdacht, jedoch noch keine Diagnose einer PAH. Auch die körperliche Untersuchung ist anfangs oft ohne eindeutigen Hinweis auf die Erkrankung. Aus diesem Grund sollte die Diagnose einer PAH bei Patienten mit Symptomen, wie unklarer Dyspnoe, anhand einer Reihe von Untersuchungen und im Idealfall im Rahmen eines multidisziplinären Teams erfolgen.1,15

Für medizinische Fachkreise

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Detektivischer Spürsinn ist bei der Diagnosestellung der pulmonal arteriellen Hypertonie gefragt

Ein EKG kann erste Hinweise auf eine P(A)H liefern, ein normaler Befund schließt eine P(A)H jedoch nicht aus.1 Eine EKG-Anomalie, der bei der P(A)H-Diagnose eine besondere Bedeutung zukommt, ist die Rechtsachsenabweichung. Wird diese nachgewiesen, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine P(A)H vor.16
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Bei 90 % der IPAH-Patienten zeigt das Röntgenbild Anomalien. Diese umfassen erweiterte zentrale Lungengefäße und eine Gefäßrarefizierung der peripheren Blutgefäße. Insgesamt muss das Ausmaß der Anomalie allerdings nicht mit dem Schweregrad der P(A)H korrelieren und ein normaler Befund muss eine P(A)H auch nicht unbedingt ausschließen.1

Da PAH eine pulmonalvaskuläre Erkrankung ist, kann die Lungenfunktion auch normal sein. Typische Anzeichen für eine PAH können eine verminderte Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität und ein erniedrigter Kohlendioxid-Partialdruck sein.1
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Mit einer Blutuntersuchung allein lässt sich eine PAH zwar nicht nachweisen, diese kann aber Hinweise geben und hilfreich sein bei der Differenzierung unterschiedlicher PH-Formen. Außerdem erlaubt sie Rückschlüsse darauf, wie stark die Endorgane betroffen sind. Ein Screening auf Kollagenosen (antinukleare Antikörper) und das humane Immundefizienz-Virus sind sinnvoll, um mögliche Grunderkrankungen auszuschließen.1
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Als wichtigste Untersuchungsmethode bei Verdacht auf das Vorliegen einer P(A)H gilt derzeit die Echokardiographie, also die Ultraschalluntersuchung des Herzens. Mit der Echokardiographie können eventuell vorliegende Herzerkrankungen als Effekt der P(A)H festgestellt werden und die Funktion der linken und der rechten Herzhälfte kann gut beurteilt werden. Darüber hinaus liefert die Echokardiographie entscheidende Hinweise auf eine Druckerhöhung in den Lungengefäßen.1
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Ein V/Q-Scan dient zur Differenzialdiagnose einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH).1

CT- oder MRT-Scans können Hinweise auf vaskuläre, kardiale, parenchymale oder mediastinale Anomalien geben. Diese umfassen z. B. Vergrößerungen der Pulmonalarterie oder des rechten Ventrikels.1

Besteht aufgrund der echokardiographischen Untersuchung der Verdacht auf das Vorliegen einer pulmonal arteriellen Hypertonie, sollte nach Möglichkeit zur Sicherung der Diagnose eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgen. Diese Untersuchung ist die einzige Methode, mit der ein erhöhter Druck in der Lungenarterie direkt gemessen werden kann.1

Eine RHK-Untersuchung ist zur Bestätigung einer PAH-Diagnose zwingend erforderlich, um die hämodynamische Beeinträchtigung abschätzen zu können. Diese sollte in einem PH-Expertenzentrum durchgeführt werden.1

Bestätigung einer PH

  • PAPm ≥ 25 mmHg

Bestätigung einer PAH

  • PAPm ≥ 25 mmHg
  • PAWP ≤ 15 mmHg
  • PVR > 3 WE
  • Ausschluss andere Gründe für präkapilläre PH

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Möglicher Diagnosealgorithmus bei PAH

Ein möglicher Diagnosealgorithmus leitet sich aus den Leitlinien-Empfehlungen der European Society of Cardiology/European Respiratory Society (ESC/ERS) und dem Konsens der 6. PH-Weltkonferenz ab.1,15 Bei dringendem Verdacht auf eine PAH sollte die Überweisung des Patienten in ein PH-Expertenzentrum erfolgen, um unter anderem die Diagnose anhand einer Rechtsherzkatheteruntersuchung zu bestätigen.1

Erstellt nach Galiè N et al. und Frost A et al.1,15
Möglicher Diagnosealgorithmus bei PAH – bei dringendem Verdacht sollte die Überweisung in ein PH-Zentrum erfolgen1,15

Wie entscheidend ist eine frühe Diagnose bei der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)?

Aufgrund unspezifischer Symptome, wie Dyspnoe, wird eine pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) oft erst spät erkannt, sodass die Diagnose häufig erst nach 3 Jahren oder mehr gestellt wird.17

Dabei ist eine frühe Diagnose entscheidend für den Krankheitsverlauf. Denn PAH ist eine progressive Erkrankung, deren Verlauf engmaschig überwacht werden sollte, um eine optimale Therapiestrategie zu ermöglichen und das Fortschreiten der Erkrankung möglichst lange aufzuhalten.18

Modifiziert nach Sitbon O et al.18
Vergleich des Therapieverlaufs bei früher und später Intervention18

 

Ohne Umwege zur Diagnose PAH – wie ist das möglich?

Eine gesicherte Diagnose bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) erhalten Patienten oftmals erst, wenn der Schweregrad der Erkrankung bereits fortgeschritten ist. Doch auch mit einfacher Diagnostik kann der Weg zur Diagnose entscheidend verkürzt werden. Dem Elektrokardiogramm (EKG) kommt dabei besondere Bedeutung zu: Sofern hier eine Rechtsachsenverschiebung nachgewiesen wird, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie.16

Eine anschließende echokardiographische Untersuchung kann einen weiteren Aufschluss auf das Vorliegen einer PAH liefern. Bei anhaltendem PAH-Verdacht sollte eine Rechtsherzkatheteruntersuchung in einem PH-Zentrum erfolgen.1

Das Fehlen einer Rechtsachsenverschiebung im EGK schließt eine PAH allerdings nicht aus. In diesem Fall sind weitere diagnostische Parameter wie beispielsweise die Bestimmung des NT-proBNP-Wertes (N-terminal pro-brain natriuretic peptide) notwendig, um das Vorliegen oder Nichtvorliegen einer PAH weiter einschätzen zu können.16

 

Was sind die Risikofaktoren bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH)?

Heutzutage sind einige Risikofaktoren bekannt, die im Zusammenhang mit PAH stehen. Bei bestimmten Patientengruppen ist es daher besonders wichtig, bei Symptomen, wie Dyspnoe, auch an PAH zu denken.

Genetische Faktoren

Etwa 70 % der Patienten mit hereditärer PAH weisen eine Mutation in dem Protein BMPR2 (Bone morphogenic Protein receptor type 2) auf. BMPR2 gehört zur TGF-β-Superfamilie der Wachstumsfaktor-Rezeptoren und hemmt unter anderem die Proliferation der vaskulären Muskelzellen. Ist das Protein defekt, ist die Proliferation der vaskulären Muskelzellen begünstigt und es kann sich eine PAH entwickeln.19

Vorerkrankungen

Neben HIV-Infektionen und Lebererkrankungen stellen Kollagenosen, wie z. B. die systemische Sklerose, einen wichtigen Risikofaktor für PAH dar. Weitere Risikofaktoren sind angeborene Herzfehler, besonders bei Defekten der Herzscheidewände oder Verbindungen der großen Gefäße (Shuntvitien).1

PAH-Risikopatienten

Welche Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine pulmonal arterielle Hypertonie?
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Medikamente/Toxine

Bestimmte Medikamente und Toxine stehen im Verdacht, das Risiko für eine PAH zu erhöhen. Gemäß Leitlinien werden diese nach Risikostufen eingeteilt.1

Definitive Assoziation Wahrscheinliche Assoziation Mögliche Assoziation
  • Aminorex
  • Fenfluramin
  • Dexfenfluramin
  • Toxisches Rapsöl
  • Benfluorex
  • Ausgewählte Serotonin-Wiederaufnahmehemmer#
  • Amphetamine
  • Dasatinib
  • L-Tryptophan
  • Metamphetamine
  • Kokain
  • Phenylpropanolamin
  • Johanniskraut
  • Amphetaminartige Medikamente
  • Interferon-α und -β
  • Einige Chemotherapeutika wie z. B. alkylierende Agenzien (Mytomycin C, Cyclophosphamid)**
Modifiziert nach Galiè N et al.1
# erhöhtes Risiko einer persitierenden PAH des Neugeborenen bei Exposition der Mutter.
** Alkylierende Agenzien sind eine mögliche Ursache für eine pulmonale venookklusive Erkrankung.
Arzneimittel und Toxine aufgelistet nach Risikostufe in Hinblick auf die Entwicklung einer PAH (gemäß ESC/ERS-Leitlinien)1

 

Wie wirkt sich pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) auf das Leben von Patienten aus?

Die PAH hat einen wesentlichen Einfluss auf den Alltag sowohl der Patienten selbst als auch der Angehörigen. Obwohl bekannt ist, dass die PAH mit einer ausgeprägten Morbidität und Mortalität einhergeht, wird die Belastung von Patienten und Angehörigen oft unterschätzt. Eine internationale Erhebung zeigte, dass sich der Einfluss unter anderem auch bei der Erwerbstätigkeit und beim Einkommen zeigte. 73 % der Patienten gaben sogar an, dass ihr Haushaltseinkommen verringert war und in den meisten Fällen unterhalb des Durchschnittseinkommens lag.20

Erstellt nach phaeurope.org, PAH-Survey20
Bei einem Großteil der Patienten und pflegenden Angehörigen hat die PAH Einfluss auf die Erwerbstätigkeit.20

Die PAH führt oft zur sozialen Isolation der Patienten

„Meine Freundin hat gesagt, „ich hätte gerne Deine Art von Hochdruck“, und das hat mich wirklich sauer gemacht. Sie glaubt, ich sitze den ganzen Tag nur zu Hause rum.“

Zitat eines PAH-Patienten20 

 

Ein weiteres Ergebnis der Erhebung war, dass sich etwa 40 % der Patienten sozial isoliert fühlten. In vielen Fällen war dies darauf zurückzuführen, dass die Krankheit "nicht sichtbar" ist. Als andere Gründe wurden unter anderem Unverständnis und mangelndes Wissen des Umfeldes über die Erkrankung und deren Auswirkungen angegeben.20

Erstellt nach phaeurope.org, PAH-Survey20
Häufige Ursachen für das Gefühl der Isolation bei PAH20

Insgesamt kam die internationale Studie zu dem Schluss, dass neben den körperlichen Aspekten das emotionale und soziale Wohlbefinden der Patienten berücksichtigt werden sollte und die Versorgung von PAH-Patienten einen multidisziplinären Ansatz erfordert.20

Diagnose PAH – was können Patienten selbst tun?

Da viele Patienten nicht nur körperlich, sondern auch seelisch sehr unter den Einschränkungen der PAH leiden, kann es wichtig sein, anderen Menschen Sorgen und Nöte mitzuteilen, um frühzeitig depressiven Stimmungen entgegenzuwirken. Dafür kommen sowohl Angehörige und Freunde als auch andere Patienten in Selbsthilfegruppen infrage.

 

Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie

Bis Anfang der 90er Jahre waren die Behandlungsmöglichkeiten der PAH äußerst eingeschränkt; die Lungentransplantation war letztlich die einzige effektive Therapieoption. Mit zunehmendem Wissensstand über die Erkrankung sind in den letzten Jahren jedoch auch in der Entwicklung medikamentöser Therapiemöglichkeiten große Fortschritte erreicht worden.

Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie

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Quellen

  1. Galiè N et al. Eur Heart J 2016; 37(1): 67–119.
  2. Hoeper MM et al. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 73–84.
  3. Hoeper MM et al. Int J Cardiol 2016; 203: 612–613.
  4. Barst R et al. Chest 2013; 144: 160–168.
  5. Hoeper MM, Gibbs JSR. Eur Respir Rev 2014; 23: 450–457.
  6. Kjellström B et al. ERJ Open Res 2019; 5(3): 00075-2019.
  7. D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991; 115(5): 343–349.
  8. Gibbs JSR et al. Eur Respir Rev 2007; 16: 8–12.
  9. Loehrer PJ et al. J Clin Oncol 2011; 29(31): 4105–4112.
  10. Dattatreya S. South Asian J Cancer 2013; 2(3): 179–185.
  11. Kris MG et al. JAMA 2014; 311(19): 1998–2006.
  12. Humbert M et al. Circulation 2014; 130(24): 2189–2208.
  13. Gaine S. JAMA 2000; 284: 3160–3168.
  14. Vonk Noordegraaf A et al. Eur Respir J 2019; 53(1): 1801900.
  15. Frost A et al. Eur Respir J 2019; 53(1): 1801904.
  16. Kovacs G et al. PLoS ONE 2016; 11(12): e0168706.
  17. Armstrong I et al. BMC Pulm Med 2019; 19(1): 67.
  18. Sitbon O et al. Eur Respir Rev 2010; 19: 272–278.
  19. Rabinovitch M. J Clin Invest 2012; 122(12): 4306–4313.
  20. “The impact of pulmonary arterial hypertension (PAH) on the lives of patients and carers: results from an international survey”; 2012. Erhältlich unter: https://www.phaeurope.org/wp-content/uploads/PAH_Survey_FINAL.pdf (letzter Zugriff: 16.02.2021).

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